运动系统疾病

• ​上肢骨折

  • ​锁骨骨折

    • ​胸锁关节和肩峰之间有压痛

    • ​患者常用健手托患肘，头向患侧偏斜

    • ​最容易损伤臂丛神经

    • ​治疗：三角巾悬吊 3 周

  • ​肱骨外科颈骨折

    • ​肱骨外科颈是肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位

    • ​最容易损伤腋神经，出现三角肌皮肤麻木

    • ​治疗：无移位时用三角巾悬吊 3-4 周

  • ​肱骨干骨折

    • ​肱骨干骨折后容易损伤桡神经，出现垂腕

  • ​肱骨髁上骨折

    • ​好发生于 10 岁以下儿童

    • ​肘后三角关系正常

    • ​伸直型：近端-前下，远端-后上（多见）

    • ​屈曲型 ：近端-后下，远端-前上

    • ​最容易损伤肱动脉，影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征

  • ​前臂双骨折

    • ​功能复位标准：要求前臂全矫正，对位、对线均好

    • ​孟氏骨折：尺骨上 1/3 骨折合并挠骨小头脱位

    • ​盖氏骨折：挠骨下 1/3 骨折合并尺骨小头脱位

  • ​桡骨下端骨折

    • ​伸直型骨折（Colles 骨折）多见，手掌着地（银叉、枪刺样畸形）

    • ​屈曲型骨折（Smith 骨折），反 Colles 骨折 ，手背着地，由背侧向掌侧移位。近背远掌

    • ​治疗：手法复位，小夹板外固定

• ​下肢骨折

  • ​股骨颈骨折

    • ​股骨头的血供

      • ​旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉，此支损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

      • ​股骨干滋养动脉：股骨干骨折容易损伤

      • ​股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部

    • ​分类

      • ​骨折线部位

        • ​股骨头下骨折（易发生股骨头坏死）

        • ​经股骨颈骨折（最容易损伤滋养动脉）

        • ​股骨颈基底部骨折（容易愈合）

      • ​X线表现

        • ​内收骨折 （Pauwells 角＞50°，属于不稳定性骨折）

        • ​外展骨折（Pauwells 角＜30°，属于稳定性骨折）

    • ​临床表现

      • ​外伤摔倒，髋部疼痛

      • ​外旋内收畸形，一般外旋 45°～60°角

      • ​患肢短缩，Bryant 三角底边缩短，大转子超过 Nelaton 线之上

    • ​治疗

      • ​除≥65 岁股骨头下型骨折选择人工关节置换术外，其他均选择下肢皮牵引 6-8 周

  • ​股骨干骨折

    • ​临床表现

      • ​外伤，大腿肿胀，皮下瘀斑疼痛

      • ​近端前上远端向后移位

      • ​易损伤腘动脉（表现足背动脉搏动消失）

      • ​容易发生休克，居第二位

    • ​治疗

      • ​成人的股骨干骨折用骨牵引 8-10 周

      • ​3 岁以下的儿童用垂直悬吊牵引

      • ​婴儿可将伤肢用绷带固定于胸腹部

      • ​如果累及血管、神经必须切开复位内固定

  • ​胫腓骨骨折

    • ​好发于胫骨中下 1/3

      • ​分类

        • ​上 1/3：损伤胫后动脉，容易出现下肢缺血坏死

        • ​中 1/3：最易导致骨筋膜室综合征

        • ​中下 1/3：常延迟愈合甚至不愈合

        • ​腓骨骨折：损伤腓总神经出现马蹄内翻足

      • ​治疗

        • ​单纯的胫骨骨折，石膏固定 6-8 周

        • ​单纯的胫骨骨折，石膏固定 6-8 周

  • ​脊柱骨折

    • ​首选 X 线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行核磁 MRI 检查

    • ​最常见的骨折类型：压缩骨折

    • ​Chance 骨折：椎体水平状撕裂

    • ​Jefferson 骨折：第一颈椎骨折

    • ​脊柱骨折的搬运：3 人平托，用木板

  • ​脊髓损伤

    • ​脊髓震荡：暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。

  • ​骨盆骨折

    • ​最容易引起休克

    • ​骨盆分离和挤压试验阳性

    • ​并发症

      • ​腹膜后血肿 最容易引起休克，腹腔手术时，勿打开后腹膜血肿

      • ​腹腔内脏器损伤

      • ​尿道或膀胱损伤，容易并发后尿道损伤

      • ​直肠损伤

      • ​腰骶神经丛和坐骨神经损伤

    • ​治疗

      • ​无移位卧床休息 3-4 周

      • ​有分离移位骨盆兜固定

      • ​有多处移位或骨盆环断裂选择手术

• ​肌力分级

  • ​0级 完全瘫痪

  • ​1级 仅肌肉收缩，不产生动作

  • ​2级 水平移动，不抵抗重力

  • ​3级 不抵抗阻力

  • ​4级 能对抗阻力，弱于正常

  • ​5级 正常肌力

• ​关节脱位

  • ​​表现：关节畸形，关节盂空虚，弹性固定

    • ​肩关节脱位

      • ​前脱位最为常见

      • ​Dugas（杜加）征阳性：患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为 Dugas 征阳性。

      • ​方肩畸形，用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感

      • ​ Hippocrates 法（足蹬法）复位

    • ​肘关节脱位

      • ​有外伤史，肘后三角失去正常关系

    • ​桡骨头半脱位

      • 1.5 岁以下的小儿，前臂被牵拉

      • ​旋转法：一手握住小儿腕部，一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至 90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声

    • ​髋关节脱位

      • ​髋关节后脱位：后内内，患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形（较多见，并发症是坐骨神经损伤）

      • ​髋关节前脱位：前外外，髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形

      • ​治疗：提拉法（Allis 法）最常用；后脱位最佳复位时间 24-48h

• ​其他外伤

  • ​膝关节韧带损伤

    • ​首选核磁检查

    • ​侧方应力试验、抽屉试验、轴移试验

  • ​手外伤及断肢（指）再植

    • ​手外伤患者抬高，固定于功能位

    • ​手部清创、手指再植时间：6-8h，清创由浅到深

    • ​除肌腱、神经损伤可做二期缝合，其他均需一期缝合

    • ​断肢再植保存：干燥冷藏，4 ℃

  • ​周围神经损伤

    • ​正中神经损伤（手掌挠侧 3 个半手指感觉障碍，出现猿手，对掌功能丧失，大鱼际萎缩）

    • ​挠神经损伤：手背挠侧两个半手指感觉障碍，出现垂腕

    • ​尺神经损伤：手背 2 个半，手掌 1 个半手指感觉障碍，爪形手，Froment征阳性（夹纸试验，拇内收肌瘫痪）

    • ​坐骨神经：腘窝处分为胫神经（到足底，分布小腿后群肌，损伤出现钩状足）、腓总神经；常见于股骨髁上骨折及膝关节脱位

  • ​粘连性肩关节囊炎

    • ​好发 50 岁左右女性中老年，自限性，病程 1-2 年

    • ​肩部活运动性疼痛，功能受限表现为不能梳头，洗脸，扎腰带，肩疼手不疼

    • ​肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛

    • ​治疗：每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限，一年恢复

  • ​肱骨外上髁炎

    • ​ 伸肌腱牵拉试验（Mills 征）阳性

    • ​治疗首选封闭疗法，压痛点注射醋酸泼尼松龙，限制腕关节活动

  • ​手部狭窄性腱鞘炎

    • ​弹响指和弹响拇，手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛

    • ​握拳尺偏试验，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛

  • ​股骨头缺血性坏死

    • ​与股骨颈头下型骨折和长期应用激素、饮酒有关

    • ​首选MRI检查，治疗为人工关节置换

  • ​胫骨结节骨软骨病

    • ​好发 12-14 岁好动男孩，多为单侧性。以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

    • ​治疗：减少膝关节剧烈活动症状自会缓解，一般无需服用止痛药，也不宜局部封闭

  • ​颈椎病

    • ​分型

      • ​神经根型颈椎病，最常见，上肢不适，上肢牵拉试验、压头试验阳性

      • ​脊髓型颈椎病，脊髓受累，四肢或下肢出问题，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性

      • 椎动脉型颈椎病，眩晕、猝倒

      • ​交感神经型颈椎病，交感神经兴奋症状，头痛，视力下降，心跳加速，心律不齐，血压高

      • ​混合型

    • ​治疗

      • ​颌枕带牵引：除了脊髓型以外的其他各型颈椎病都可以用

      • ​脊髓型颈椎病首选手术治疗

  • ​腰椎间盘突出症

    • ​好发于腰 4～5，其次为腰 5～骶 1 或腰 3～4

    • ​典型表现：

      • ​​腰痛伴有坐骨神经痛，先腰疼后腿疼是最先出现的症状

      • ​​直腿抬高试验和加强试验阳性（仰卧位伸膝被动抬高患肢在 60°以内出现坐骨神经痛）

    • ​神经系统表现

      • ​腰 3-4：压迫 4，无足的表现，膝反射减弱

      • ​腰 4-5：压迫 5，足背内侧皮肤麻木，背伸无力，无反射

      • ​腰 5-骶 1：压迫 1，足外缘、足底皮肤麻木，跖屈无力，踝反射减弱

    • ​确诊首选CT

    • ​治疗

      • 保守治疗：卧床休息，约 80%的病人可经缓解或治愈

      • ​手术治疗：影响行走和出现脊髓压迫考虑行髓核摘除术

• ​炎性疾病

  • ​骨关节炎

    • ​关节软骨的退行性改变，出现关节弹响

    • ​好发生于大关节，如膝关节、髋关节

    • ​晨僵：提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过 30 分钟

    • ​第一腕掌关节因骨质增生可出现"方形手"

    • ​治疗首选对乙酰氨基酚→无效→关节清理术→无效→行人工关节置换术

  • ​强直性脊柱炎

    • ​X 线晚期脊柱呈典型的竹节样改变

    • ​疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻

    • ​实验室检查：90%患者 HLA-B27 阳性

  • ​类风湿关节炎（RA）

    • 与 CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症

    • ​临床表现

      • ​最早侵犯的是近端指间关节，最常见全身对称性四肢小关节梭行肿胀

      • ​关节畸形，呈天鹅颈、纽扣花样畸形

      • ​活动指标：类风湿结节、晨僵＞1h

      • ​实验室和其他检查

        • ​血沉加快、C 反应蛋白增高说明本病的活动性

        • ​类风湿因子（RF）：无特异性

        • ​特异性抗：CCP 抗体，又叫抗环瓜氨酸肽抗体

    • ​治疗：1种抗风湿药（甲氨蝶呤）加1种非甾体抗炎药，药物无效关节置换

  • ​痛风

    • ​病因：高尿酸血症

    • ​最易累及第一柘趾关节，午夜起病

    • ​偏振光显微镜活检确诊

    • ​秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解

  • ​急性血源性骨髓炎

    • ​最常见致病菌是金黄色葡萄球菌

    • ​12 岁以下儿童多见

    • ​好发于胫骨上段和股骨下段，大腿下方（腿膝下方疼痛+寒战高热）

    • ​确诊：局部分层穿刺

    • ​治疗：早期联合抗生素，症状消失继续用药 3-6 周；如 2-3周症状不改善，立即钻孔引流或开窗减压。

  • ​慢性骨髓炎

    • ​经久不愈的溃疡

    • ​窦道形成

    • ​有死骨排出

  • ​化脓性关节炎

    • ​寒战高热，膝关节或髋关节疼痛

    • ​早期确诊：关节穿刺，关节液检查

    • ​治疗：全身大量抗生素+关节抽液+关节内注入抗生素

  • ​脊柱结核

    • ​腰椎的发病率最高

    • ​最典型：拾物试验阳性

    • ​腰大肌寒性脓肿，出现较晚，多数患者就诊的主要原因

    • ​X 线锥间隙狭窄

    • ​手术前抗结核 2 周再行手术

  • ​髋关节结核

    • ​腹股沟和臀部出现寒性脓肿

    • ​“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性

    • ​抗结核疗程 2 年

• ​骨折概论

  • ​分类

    • 程度

      • ​不完全（青枝、裂缝）

      • ​完全

    • ​稳定性

      • ​不稳定（易于再发，斜形、螺旋、粉碎）

      • ​稳定

  • ​临床表现

    • ​休克（因为出血）

    • ​发热（血肿吸收，不超38℃，高热因感染）

    • ​特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦干

  • ​检查方法

    • ​X线（正侧位、临近器官、2周复查）

    • ​CT、MRI（骨盆、脊柱）

  • ​并发症

    • ​早期

      • ​周围血管、神经、内脏损伤

      • ​脂肪栓塞（股骨干骨折）

      • ​骨筋膜室综合症（前臂掌侧、小腿）

    • ​晚期

      • ​骨化性肌炎（肘关节骨折）

      • ​创伤性关节炎（胫骨平台骨折）

      • ​关节僵硬

      • ​缺血性骨坏死（股骨头下型骨折、腕部舟状骨骨折）

      • ​缺血性肌挛缩（骨筋膜室综合征处理不当）

  • ​愈合

    • ​1期 血肿炎症机化期：血肿→无菌性炎症反应→机化形成肉

      芽组织→纤维结缔组织→骨折端成为纤维粘连（2 周完成）

    • ​2期 原始骨痂形成期 （12-24 周）

    • 3期 骨痂形成塑型期（1-2 年） 

    • ​愈合标准 

      • ​局部无压痛

      • 局部无异常活动

      • ​ X 线骨折处有连续骨痂，骨折线模糊。

      • ​上肢向前平举 1kg，一分钟；下肢平地步行 3 分钟，不少于 30 步。两周不变形。

  • ​治疗

    • ​复位

      • ​解剖复位

      • ​功能复位

        • ​成人下肢缩短移位不能超过 1cm，儿童不超过 2cm。

        • 长骨干横行骨折骨折端对位至少达到 1/3，干骺端至少 3/4

        • ​成角移位向前向后不能超过 5 度

        • ​旋转移位、分离移位必须完全矫正

        • ​前臂双骨折以及成角向侧方移位，必须完全复位，对位对线均良好

    • ​固定

    • ​康复

• ​肿瘤疾病

  • ​骨软骨瘤

    • ​良性，是骨生长方向的异常，好发长骨干骺端，不用治疗

    • ​X线特征：窄小或宽广的蒂与骨相连

  • ​骨囊肿

    • ​X 线特征：外界清楚的圆形或椭圆形透亮区

  • ​动脉瘤性骨囊肿

    • ​X 线特征：膨胀性圆形或椭圆形透亮区+蜂窝状或泡沫状

  • ​骨巨细胞瘤

    • ​良恶交界，好发 20-40 岁，典型 X 线表现为肥皂泡样乒乓球样改变，治疗：刮除植骨

  • ​骨肉瘤

    • ​高度恶性的骨肿瘤，多见于青少年，好发于长骨干骺端，肿瘤表面皮温增高，静脉怒张

    • ​X 线见 Codman 三角、日光射线征、骨膜反应 ，溶骨性病灶

    • ​实验室：碱性磷酸酶增高

    • ​确诊：病理活检

    • ​治疗：化疗+手术+化疗

  • ​转移性骨肿瘤

    • ​常发生骨转移的肿瘤为女性的乳腺癌，男性的前列腺癌

    • ​确诊：全身核素骨扫描

  • ​尤文肉瘤：葱皮样改变

  • ​骨纤维异常增殖综合征：毛玻璃样改变