医学-运动系统 |
运动系统疾病
上肢骨折
锁骨骨折
胸锁关节和肩峰之间有压痛
患者常用健手托患肘,头向患侧偏斜
最容易损伤臂丛神经
治疗:三角巾悬吊 3 周
肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈是肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位
最容易损伤腋神经,出现三角肌皮肤麻木
治疗:无移位时用三角巾悬吊 3-4 周
肱骨干骨折
肱骨干骨折后容易损伤桡神经,出现垂腕
肱骨髁上骨折
好发生于 10 岁以下儿童
肘后三角关系正常
伸直型:近端-前下,远端-后上(多见)
屈曲型 :近端-后下,远端-前上
最容易损伤肱动脉,影响远端肢体血循环,导致前臂骨筋膜室综合征
前臂双骨折
功能复位标准:要求前臂全矫正,对位、对线均好
孟氏骨折:尺骨上 1/3 骨折合并挠骨小头脱位
盖氏骨折:挠骨下 1/3 骨折合并尺骨小头脱位
桡骨下端骨折
伸直型骨折(Colles 骨折)多见,手掌着地(银叉、枪刺样畸形)
屈曲型骨折(Smith 骨折),反 Colles 骨折 ,手背着地,由背侧向掌侧移位。近背远掌
治疗:手法复位,小夹板外固定
下肢骨折
股骨颈骨折
股骨头的血供
旋股内、外侧动脉的分支(骺外侧动脉):是股骨颈的主要血液供应来源,旋股内侧动脉,此支损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
股骨干滋养动脉:股骨干骨折容易损伤
股骨头圆韧带内的小凹动脉:它只供应股骨头少量血液,局限于股骨头的凹窝部
分类
骨折线部位
股骨头下骨折(易发生股骨头坏死)
经股骨颈骨折(最容易损伤滋养动脉)
股骨颈基底部骨折(容易愈合)
X线表现
内收骨折 (Pauwells 角>50°,属于不稳定性骨折)
外展骨折(Pauwells 角<30°,属于稳定性骨折)
临床表现
外伤摔倒,髋部疼痛
外旋内收畸形,一般外旋 45°~60°角
患肢短缩,Bryant 三角底边缩短,大转子超过 Nelaton 线之上
治疗
除≥65 岁股骨头下型骨折选择人工关节置换术外,其他均选择下肢皮牵引 6-8 周
股骨干骨折
临床表现
外伤,大腿肿胀,皮下瘀斑疼痛
近端前上远端向后移位
易损伤腘动脉(表现足背动脉搏动消失)
容易发生休克,居第二位
治疗
成人的股骨干骨折用骨牵引 8-10 周
3 岁以下的儿童用垂直悬吊牵引
婴儿可将伤肢用绷带固定于胸腹部
如果累及血管、神经必须切开复位内固定
胫腓骨骨折
好发于胫骨中下 1/3
分类
上 1/3:损伤胫后动脉,容易出现下肢缺血坏死
中 1/3:最易导致骨筋膜室综合征
中下 1/3:常延迟愈合甚至不愈合
腓骨骨折:损伤腓总神经出现马蹄内翻足
治疗
单纯的胫骨骨折,石膏固定 6-8 周
单纯的胫骨骨折,石膏固定 6-8 周
脊柱骨折
首选 X 线检查,如怀疑有脊髓损伤者应行核磁 MRI 检查
最常见的骨折类型:压缩骨折
Chance 骨折:椎体水平状撕裂
Jefferson 骨折:第一颈椎骨折
脊柱骨折的搬运:3 人平托,用木板
脊髓损伤
脊髓震荡:暂时性功能抑制,发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪,损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。
骨盆骨折
最容易引起休克
骨盆分离和挤压试验阳性
并发症
腹膜后血肿 最容易引起休克,腹腔手术时,勿打开后腹膜血肿
腹腔内脏器损伤
尿道或膀胱损伤,容易并发后尿道损伤
直肠损伤
腰骶神经丛和坐骨神经损伤
治疗
无移位卧床休息 3-4 周
有分离移位骨盆兜固定
有多处移位或骨盆环断裂选择手术
肌力分级
0级 完全瘫痪
1级 仅肌肉收缩,不产生动作
2级 水平移动,不抵抗重力
3级 不抵抗阻力
4级 能对抗阻力,弱于正常
5级 正常肌力
关节脱位
表现:关节畸形,关节盂空虚,弹性固定
肩关节脱位
前脱位最为常见
Dugas(杜加)征阳性:患侧肘紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部;或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁,称为 Dugas 征阳性。
方肩畸形,用手触摸肩部,原肩胛盂处有空虚感
Hippocrates 法(足蹬法)复位
肘关节脱位
有外伤史,肘后三角失去正常关系
桡骨头半脱位
1.5 岁以下的小儿,前臂被牵拉
旋转法:一手握住小儿腕部,一手托住肘部,以拇指压在桡骨头部位,肘关节屈曲至 90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动,来回数次大都可听到轻微的弹响声
髋关节脱位
髋关节后脱位:后内内,患肢缩短,髋关节呈屈曲,内收、内旋畸形(较多见,并发症是坐骨神经损伤)
髋关节前脱位:前外外,髋关节呈屈曲,外展、外旋畸形
治疗:提拉法(Allis 法)最常用;后脱位最佳复位时间 24-48h
其他外伤
膝关节韧带损伤
首选核磁检查
侧方应力试验、抽屉试验、轴移试验
手外伤及断肢(指)再植
手外伤患者抬高,固定于功能位
手部清创、手指再植时间:6-8h,清创由浅到深
除肌腱、神经损伤可做二期缝合,其他均需一期缝合
断肢再植保存:干燥冷藏,4 ℃
周围神经损伤
正中神经损伤(手掌挠侧 3 个半手指感觉障碍,出现猿手,对掌功能丧失,大鱼际萎缩)
挠神经损伤:手背挠侧两个半手指感觉障碍,出现垂腕
尺神经损伤:手背 2 个半,手掌 1 个半手指感觉障碍,爪形手,Froment征阳性(夹纸试验,拇内收肌瘫痪)
坐骨神经:腘窝处分为胫神经(到足底,分布小腿后群肌,损伤出现钩状足)、腓总神经;常见于股骨髁上骨折及膝关节脱位
粘连性肩关节囊炎
好发 50 岁左右女性中老年,自限性,病程 1-2 年
肩部活运动性疼痛,功能受限表现为不能梳头,洗脸,扎腰带,肩疼手不疼
肩关节以外展、外旋、后伸受限,没有前臂和手的根性疼痛
治疗:每日进行肩关节主动活动,以不引起剧痛为限,一年恢复
肱骨外上髁炎
伸肌腱牵拉试验(Mills 征)阳性
治疗首选封闭疗法,压痛点注射醋酸泼尼松龙,限制腕关节活动
手部狭窄性腱鞘炎
弹响指和弹响拇,手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛
握拳尺偏试验,握拳尺偏腕关节时,桡骨茎突处出现疼痛
股骨头缺血性坏死
与股骨颈头下型骨折和长期应用激素、饮酒有关
首选MRI检查,治疗为人工关节置换
胫骨结节骨软骨病
好发 12-14 岁好动男孩,多为单侧性。以胫骨结节处逐渐出现疼痛,肿块为特点,疼痛与活动有明显关系。
治疗:减少膝关节剧烈活动症状自会缓解,一般无需服用止痛药,也不宜局部封闭
颈椎病
分型
神经根型颈椎病,最常见,上肢不适,上肢牵拉试验、压头试验阳性
脊髓型颈椎病,脊髓受累,四肢或下肢出问题,四肢乏力,行走、持物不稳、病理征阳性
椎动脉型颈椎病,眩晕、猝倒
交感神经型颈椎病,交感神经兴奋症状,头痛,视力下降,心跳加速,心律不齐,血压高
混合型
治疗
颌枕带牵引:除了脊髓型以外的其他各型颈椎病都可以用
脊髓型颈椎病首选手术治疗
腰椎间盘突出症
好发于腰 4~5,其次为腰 5~骶 1 或腰 3~4
典型表现:
腰痛伴有坐骨神经痛,先腰疼后腿疼是最先出现的症状
直腿抬高试验和加强试验阳性(仰卧位伸膝被动抬高患肢在 60°以内出现坐骨神经痛)
神经系统表现
腰 3-4:压迫 4,无足的表现,膝反射减弱
腰 4-5:压迫 5,足背内侧皮肤麻木,背伸无力,无反射
腰 5-骶 1:压迫 1,足外缘、足底皮肤麻木,跖屈无力,踝反射减弱
确诊首选CT
治疗
保守治疗:卧床休息,约 80%的病人可经缓解或治愈
手术治疗:影响行走和出现脊髓压迫考虑行髓核摘除术
炎性疾病
骨关节炎
关节软骨的退行性改变,出现关节弹响
好发生于大关节,如膝关节、髋关节
晨僵:提示滑膜炎的存在,时间比较短暂,一般不超过 30 分钟
第一腕掌关节因骨质增生可出现"方形手"
治疗首选对乙酰氨基酚→无效→关节清理术→无效→行人工关节置换术
强直性脊柱炎
X 线晚期脊柱呈典型的竹节样改变
疼痛特点:静止痛、活动后反而减轻
实验室检查:90%患者 HLA-B27 阳性
类风湿关节炎(RA)
与 CD4+淋巴细胞有直接关系,是滑膜组织发生的慢性炎症
临床表现
最早侵犯的是近端指间关节,最常见全身对称性四肢小关节梭行肿胀
关节畸形,呈天鹅颈、纽扣花样畸形
活动指标:类风湿结节、晨僵>1h
实验室和其他检查
血沉加快、C 反应蛋白增高说明本病的活动性
类风湿因子(RF):无特异性
特异性抗:CCP 抗体,又叫抗环瓜氨酸肽抗体
治疗:1种抗风湿药(甲氨蝶呤)加1种非甾体抗炎药,药物无效关节置换
痛风
病因:高尿酸血症
最易累及第一柘趾关节,午夜起病
偏振光显微镜活检确诊
秋水仙碱治疗,关节症状可以迅速缓解
急性血源性骨髓炎
最常见致病菌是金黄色葡萄球菌
12 岁以下儿童多见
好发于胫骨上段和股骨下段,大腿下方(腿膝下方疼痛+寒战高热)
确诊:局部分层穿刺
治疗:早期联合抗生素,症状消失继续用药 3-6 周;如 2-3周症状不改善,立即钻孔引流或开窗减压。
慢性骨髓炎
经久不愈的溃疡
窦道形成
有死骨排出
化脓性关节炎
寒战高热,膝关节或髋关节疼痛
早期确诊:关节穿刺,关节液检查
治疗:全身大量抗生素+关节抽液+关节内注入抗生素
脊柱结核
腰椎的发病率最高
最典型:拾物试验阳性
腰大肌寒性脓肿,出现较晚,多数患者就诊的主要原因
X 线锥间隙狭窄
手术前抗结核 2 周再行手术
髋关节结核
腹股沟和臀部出现寒性脓肿
“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性
抗结核疗程 2 年
骨折概论
分类
程度
不完全(青枝、裂缝)
完全
稳定性
不稳定(易于再发,斜形、螺旋、粉碎)
稳定
临床表现
休克(因为出血)
发热(血肿吸收,不超38℃,高热因感染)
特有体征:畸形、异常活动、骨擦音或骨擦干
检查方法
X线(正侧位、临近器官、2周复查)
CT、MRI(骨盆、脊柱)
并发症
早期
周围血管、神经、内脏损伤
脂肪栓塞(股骨干骨折)
骨筋膜室综合症(前臂掌侧、小腿)
晚期
骨化性肌炎(肘关节骨折)
创伤性关节炎(胫骨平台骨折)
关节僵硬
缺血性骨坏死(股骨头下型骨折、腕部舟状骨骨折)
缺血性肌挛缩(骨筋膜室综合征处理不当)
愈合
1期 血肿炎症机化期:血肿→无菌性炎症反应→机化形成肉
芽组织→纤维结缔组织→骨折端成为纤维粘连(2 周完成)
2期 原始骨痂形成期 (12-24 周)
3期 骨痂形成塑型期(1-2 年)
愈合标准
局部无压痛
局部无异常活动
X 线骨折处有连续骨痂,骨折线模糊。
上肢向前平举 1kg,一分钟;下肢平地步行 3 分钟,不少于 30 步。两周不变形。
治疗
复位
解剖复位
功能复位
成人下肢缩短移位不能超过 1cm,儿童不超过 2cm。
长骨干横行骨折骨折端对位至少达到 1/3,干骺端至少 3/4
成角移位向前向后不能超过 5 度
旋转移位、分离移位必须完全矫正
前臂双骨折以及成角向侧方移位,必须完全复位,对位对线均良好
固定
康复
肿瘤疾病
骨软骨瘤
良性,是骨生长方向的异常,好发长骨干骺端,不用治疗
X线特征:窄小或宽广的蒂与骨相连
骨囊肿
X 线特征:外界清楚的圆形或椭圆形透亮区
动脉瘤性骨囊肿
X 线特征:膨胀性圆形或椭圆形透亮区+蜂窝状或泡沫状
骨巨细胞瘤
良恶交界,好发 20-40 岁,典型 X 线表现为肥皂泡样乒乓球样改变,治疗:刮除植骨
骨肉瘤
高度恶性的骨肿瘤,多见于青少年,好发于长骨干骺端,肿瘤表面皮温增高,静脉怒张
X 线见 Codman 三角、日光射线征、骨膜反应 ,溶骨性病灶
实验室:碱性磷酸酶增高
确诊:病理活检
治疗:化疗+手术+化疗
转移性骨肿瘤
常发生骨转移的肿瘤为女性的乳腺癌,男性的前列腺癌
确诊:全身核素骨扫描
尤文肉瘤:葱皮样改变
骨纤维异常增殖综合征:毛玻璃样改变