11月护理笔记

• ​骨盆骨折的护理

  • ​概念

    • ​是一种严重外伤，直接暴力挤压导致，多见于车祸、塌方等事故

    • ​包括骶骨、髋骨、尾骨等部位骨折

  • ​解剖特点

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  • ​临床表现

    • ​局部

      • ​肿胀、压痛、畸形，骨盆反常活动、会阴部瘀斑

      • ​耻骨联合处肿胀压痛、髂前上棘因骨折而左右不对称

      • ​骨盆挤压、分离实验阳性

    • ​全身

      • ​皮肤苍白、四肢湿冷；神志淡漠；尿少、脉快、血压下降

  • ​并发症

    • ​合并伤

      • ​大出血与休克、膀胱破裂、尿道、直肠、神经损伤

    • ​潜在并发症

      • ​主要包括

        • ​感染、深静脉血栓形成、睡眠障碍、腹膜后血肿

        • ​营养失调、焦虑、躯体移动障碍、有皮肤完整性受损风险

  • ​视受伤情况

    • 非手术治疗（稳定性）

      • ​卧床休息、牵引整复

    • ​手术治疗（不稳定性）

      • ​切复内固定、外固定支架

  • ​护理措施

    • ​低血容量性休克

      • ​建立静脉通路，生命体征监测

      • ​控制大出血、补充血容量、输血、纠正酸中毒

    • 膀胱及尿道损伤的护理

      • ​注意血尿、腹部包块及腹膜刺激征阳性的发生（腰腹部包块逐渐增大要及时告知医生并做好术前准备）

      • ​配合医生试插导尿管，若能则留置导尿管，若插入困难配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术引流尿液，必要时做好术前常规准备

      • ​留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日2次尿道口护理

    • ​腹膜后血肿及内脏损伤的护理

      • ​常伴休克，要密切观察病人生命体征变化及腹部情况，注意腹膜刺激征发生

      • ​在抗休克期间迅速查明原因并对症处理，做好急诊手术准备

      • ​若出现腹胀、腹痛症状，多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱导致，可给予禁食、肛管排气、胃肠解压等来缓解

    • ​直肠损伤的护理

      • ​行直肠指诊，确定直肠受损

      • ​明确诊断后给予禁食，静脉输液；应用抗生素防止感染；做好直肠修补、造瘘手术的术前准备

    • ​神经损伤的护理

      • ​观察有无神经损伤表现

      • ​只出现神经性痛，可进行保守治疗，同时配合应用营养神经的药物治疗，如：烟酸

      • ​出现下肢肌力下降时，鼓励并指导病人做抗阻力锻炼，同时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩

      • ​出现足下垂时，用软枕保持踝关节功能位，防止跟腱萎缩

    • ​心理护理

      • ​积极消除患者顾虑，鼓励患者配合治疗，让患者产生信任感和安全感，使其早日康复

  • ​功能锻炼

    • ​未影响骨盆环完整的骨折

      • ​早期可在床上做上肢伸展运动及下肢肌肉收缩运动

      • ​1周后可进行半卧位及坐立练习，同时做髋关节、膝关节的屈伸运动

      • ​4-6周后下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量，然后再练习正常行走及下蹲

    • ​影响骨盆环完整的骨折

      • 伤后无合并症者卧硬板床，同时进行上肢锻炼

      • ​2周后开始练习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力预防关节僵硬​

      • ​3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡主动锻炼

      • ​伤后第6-8周(即骨折临床愈合)， 拆除牵引固定，扶拐行走

      • ​12周后逐渐弃拐行走

  • ​病例介绍

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• ​妊娠合并高血压护理

  • ​概述

    • ​妊娠期特有的疾病，包括子痫前期、子痫、以及慢性高血压。这三种疾病以前叫妊娠期高血压综合征

    • ​本病以妊娠20周后高血压、 蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害

    • ​该病严重影响母婴健康， 是孕产妇和围产儿发病及死亡的主要原因之一

  • ​常见护理诊断

    • ​组织灌注量的改变:与全身小动脉痉挛有关

    • ​体液过多， 水肿:与各种因素引起水钠潴留有关

    • 有受伤的危险: (母亲)与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关；(胎儿)与胎盘血流量减少致宫内缺氧有关

    • 焦虑: 与担心疾病对母婴的影响有关​

    • ​知识缺乏: 与对疾病相关知识不了解有关

    • ​潜在并发症:胎盘早剥、心力衰竭等

  • ​护理措施

    • 1一般护理

      • ​保证休息：每天至少10小时睡眠，必要时睡前口服地西泮2.5~5mg

      • ​调整饮食:收缩压150mmHg以下，舒张压90mmHg以下，不建议限制制食盐的摄入，收缩压大于150mmHg，舒张压大于90mmHg并伴有蛋白尿时建议低盐饮食，每天摄盐量0.38g

      • ​加强产前保健:适当缓慢运动，减少声光化学气体等不良刺激，以改善末梢小动脉的痉挛

    • ​2用药护理

      • 硫酸镁

        • ​用药方法

          • ​有IM、IV、 ivgtt

        • ​毒性反应

          • ​首先为膝反射消失，进一步出现全身肌肉的张力减退，呼吸抑制，出现深而慢的呼吸，每分15次，严重者心跳骤停，危及生命

        • ​用药评估

          • ​评估产妇的生命体征、脏器功能、耐受性、依从性

          • ​用药时，严格掌握用药的用量和滴数，并做好用药宣教

          • ​每次用药前及用药过程中检测以下指标

            • ​膝反射必须存在

            • ​呼吸>16次/分

            • ​尿量>600ml /24h或>25m/h

            • ​治疗时，必须备有10%的葡萄糖酸钙10ml,作为解毒剂，且中毒解救时

              10%的葡萄糖酸钙10ml应在3min以上推完，必要时重复使用，1天最多不超过8次

      • 本病​禁用麦角新碱

    • ​3子痫患者护理

      • • ​避免刺激:有条件的可以住单人间，避免声光刺激，各项护理操作相对集中，动作轻柔

        • ​专人护理:做好特别护理记录，详细记录病情、检查结果和治疗经过

        • ​防止受伤:床边床栏保护，以防抽搐时发生坐床，同时备开口器、压舌板、舌钳、牙垫，抽搐时,用纱布包裹压舌板，置于上、下臼齿之间，防止舌咬伤，同时放入牙垫，舌钳夹住舌一-侧， 以防舌后坠，引起窒息

        • ​保持呼吸道通畅， 将患者头偏向一-侧， 及时清理呕吐物、分泌物，以防发生窒息和吸入性肺炎，同时，在昏迷时禁食、禁水，给予吸氧，备好气管、插管和吸痰器

        • ​密切观察病情和生命体征,留置尿管，记录24h出入量，记录抽搐的次数、昏迷时间， 加强胎心监护，注意观察有无宫缩及阴道流血情况，必要时做好剖宫产术前准备

        • ​协助医生进行各项检查，及时送检采集的标本，记录阳性指征

        • ​防止压疮及感染,做好皮肤、口腔、外阴部的护理

        • ​遵医嘱用药，密切观察药物不良反应

    • ​4胎儿监护

      • ​密切观察胎儿的情况，每日做胎儿监护2次，以了解胎儿宫内有无缺氧，教会孕妇数胎动。如有异常，说明胎儿宫内缺氧，进入产程时，应全程胎儿监护，以便观察胎儿情况，如果出现早减或晚减，应做好助产或剖宫产的准备，提早终止妊娠

    • ​5预防子痫的发生

      • ​除上述讲述的避免声光刺激外，还应注意血压、蛋白尿的变化，注意肝功肾功异常的出现，密切注意产妇有无烦躁不安、头疼、视物模糊、恶心呕吐、右上腹痛等先兆子痫的发生，尽可能地保持室内安静

    • 6​预防产后出血

      • 由于产前大量使用解痉、镇静剂，产后易导致子宫收缩不良而发生产后出血，所以，产后要加强病房的巡视，加强会阴护理，注意体温的监测，24~48h内继续用硫酸镁，每日25~30mg
        

    • 7​心理护理

      • ​孕产妇内分泌变化大精神比较紧张，易造成交感神经兴奋性增高，易引起血压升高导致子痫或先兆子痫的发生，所以做好患者的心理疏导、心理安慰，保持情绪的稳定非常重要，一旦发生妊娠合并高血压要积极治疗，同时要告知家属应重视治疗

    • ​8健康宣教

      • ​居住环境安静，避免声光刺激，保持床铺整洁干净，衣裤宽松、纯棉制品，限制探视，保证充足的睡眠。孕妇采取左侧卧位，每日保证足够的蛋白质和热量的供给，适当地增加维生素和钙剂

  • ​总述

    • ​本病特别是重症患者，是威胁孕产妇生命安全最大的疾病之一，加强孕期保健，早日发现妊娠期高血压疾病并及时有效地治疗和护理，是防止发生重度子痫的关键因素，而防止发生子痫的关键措施是加强观察，及时发现子痫及其并发症先兆子痫的出现，也是进行控制和降低孕产妇围产期死亡的关键